Advogado plano de saúde em Limeira SP para quando a cobertura é negada

A recusa por escrito é a peça que organiza o caso

A Resolução Normativa 395/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar obriga a operadora a informar ao beneficiário, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica, e a reduzir essa informação a escrito quando o beneficiário pede. É esse documento que transforma um telefonema em um caso: ele fixa o fundamento que a operadora escolheu, e é sobre esse fundamento que a discussão passa a correr. Peça sempre o número do protocolo do atendimento em que a recusa foi comunicada.

O que a lei e os tribunais já fixaram

• Lei 9.656/1998: é a norma que organiza os planos privados de assistência à saúde e as regras de cobertura
• Parágrafo 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022: tratamento prescrito e não previsto no rol da agência pode ser exigido quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec, ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
• Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
• Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça: é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
• Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo: havendo expressa indicação médica para o tratamento domiciliar, é abusiva a cláusula que o exclui

O relatório médico é o que sustenta o pedido

O documento que mais pesa não é jurídico. É o relatório do médico assistente, e ele precisa ir além da receita: descrever o quadro, o diagnóstico com o código correspondente, o que já foi tentado e por que não serviu, a indicação precisa do procedimento ou do medicamento, a frequência e a duração previstas e a consequência da demora. Relatório genérico enfraquece o caso mesmo quando o direito existe, porque a operadora responde exatamente ao que foi pedido. Em negativa de terapia para criança com autismo, o relatório precisa nomear também o método prescrito e a carga horária semanal indicada.

O que costuma alongar um caso de negativa

Nenhum advogado pode garantir decisão nem prazo, e quem garante está prometendo o que não controla. O que dá para descrever são os pontos que costumam alongar: negativa comunicada só por telefone, sem documento; relatório médico sem justificativa clínica; contrato antigo, anterior à Lei 9.656/1998, que segue regra própria enquanto não for adaptado; plano de autogestão, cuja disciplina é diferente por força da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça; e discussão sobre carência ou sobre doença preexistente, que abre uma etapa de prova a mais.

Como eu conduzo isso em Limeira

Como advogado de plano de saúde em Limeira, eu começo pela leitura conjunta da negativa, do relatório médico e do contrato, porque é o confronto entre os três que mostra se a recusa se sustenta. Sou pós-graduado em Direito Médico e da Saúde, atuo há 16 anos, inscrito na OAB/SP sob o número 297.286, e integro a Comissão de Acompanhamento do Legislativo da OAB de Limeira. O que vira processo, eu acompanho no Foro da Comarca de Limeira, do Tribunal de Justiça de São Paulo. Quem mora em outra cidade é atendido online.